I. Информация, заполняемая компетентным органом (организацией) Стороны по месту жительства заявителя

I. Информация, заполняемая компетентным органом (организацией) Стороны

по месту жительства заявителя

Дата подачи заявления о переводе назначенной пенсии _______________________

Вид назначенной пенсии и основание ее назначения __________________________

___________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________________

Гражданство _______________________________________________________________

Пол _______________________________________________________________________

Паспортные данные:

номер, серия, кем выдан, дата выдачи ______________________________________

___________________________________________________________________________

N свидетельства государственного социального страхования/N страхового

свидетельства государственного пенсионного страхования ____________________

Адрес места жительства на момент заполнения заявления _____________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)

Адрес места жительства до выезда за пределы: Российской

Федерации/Республики Беларусь _____________________________________________

(нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата выезда из: Российской Федерации __________________/Республики Беларусь

___________________________________________________________________________

Наименование компетентного органа (организации), который выплачивал пенсию

(указать адрес) ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Пенсию:

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ по старости (возрасту) (│ │ на общих условиях, │ │ на льготных

└─┘ └─┘ └─┘ условиях)

┌─┐

│ │ по инвалидности

└─┘

┌─┐

│ │ за выслугу лет (для Республики Беларусь)

└─┘

┌─┐

│ │ по случаю потери кормильца

└─┘ (__ количество иждивенцев)

┌─┐

│ │ работаю

└─┘

┌─┐

│ │ не работаю

└─┘

Дополнительные обстоятельства, влияющие на выплату пенсии, произошедшие

после выезда на постоянное жительство в: Российскую Федерацию; Республику

(нужное подчеркнуть)

Беларусь __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Руководитель компетентного

органа (организации) Стороны __________________________________

МП подпись