Приложение № 2
к Положению об Общественном примирителе на финансовом рынке (Финансовом омбудсмене)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о передаче на рассмотрение Общественному примирителю на финансовом рынке (Финансовому омбудсмену)
спора между физическим лицом и финансовой организацией
Я,  
(Ф.И.О., полные паспортные данные)
	,

зарегистрирован		по адресу		
			(полный адрес регистрации с индексом)	
	,

выражаю свое согласие на рассмотрение Общественным примирителем на финансовом рынке (Финансовым омбудсменом) в соответствии с Положением об Общественном примирителе на финансовом рынке (Финансовом омбудсмене) и Регламентом Общественного примирителя на финансовом рынке (Финансового омбудсмена) спора, возникшего между мной и

(полное наименование финансовой организации)
(далее – Финансовая организация) в результате (выбрать нужный вариант):
- неисполнения или ненадлежащего исполнения Финансовой организацией обязательств по  	;
(указать реквизиты соответствующего документа или договора)
- отказа Финансовой организации от заключения со мной  

	;
(указать название соответствующего документа)
- необоснованного взимания с меня Финансовой организацией  

	;
(указать соответствующие виды платежей)
- 	.
(указать иные причины подачи жалобы)
Я предоставляю Общественному примирителю на финансовом рынке (Финансовому омбудсмену) право вносить предложения об урегулировании указанного спора.
Я даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ “О персональных данных”, полученных Общественным примирителем на финансовом рынке (Финансовым омбудсменом) при рассмотрении им указанного спора, в том числе на публикацию принятых по спору актов и информации о споре.
			
(Ф.И.О.)		(подпись)	

“		”		201		г.