Приложение № 1
к Положению об Общественном примирителе на финансовом рынке (Финансовом омбудсмене)
ДЕКЛАРАЦИЯ
о передаче на рассмотрение Общественному примирителю на финансовом рынке (Финансовому омбудсмену)
споров с участием физических лиц – клиентов финансовой организации

(полное наименование финансовой организации)
(далее – Финансовая организация) в лице  
(должность, Ф.И.О.)
	, действующее		на основании	
	,
(документ, на основании которого действует лицо)
выражает свое согласие на рассмотрение Общественным примирителем на финансовом рынке (Финансовым омбудсменом) любых споров Финансовой организации с физическими лицами – клиентами Финансовой организации в соответствии с Положением об Общественном примирителе на финансовом рынке (Финансовом омбудсмене) и Регламентом Общественного примирителя на финансовом рынке (Финансового омбудсмена).
Финансовая организация предоставляет Общественному примирителю на финансовом рынке (Финансовому омбудсмену) право вносить предложения об урегулировании рассматриваемых им споров.
Финансовая организация дает согласие на обработку любых данных, полученных Общественным примирителем на финансовом рынке (Финансовым омбудсменом) при рассмотрении им вышеуказанных споров, в том числе на публикацию принятых по спорам актов и информации о спорах.
Финансовая организация выражает готовность исполнять принятые Общественным примирителем на финансовом рынке (Финансовым омбудсменом) акты на основе принципов добровольности и добросовестности.
Должностным лицом финансовой организации, ответственным за взаимодействие 

с Финансовым омбудсменом, назначен		,	

телефон:		, e-mail:		.	
Адрес финансовой организации для направления Финансовым омбудсменом материалов по рассматриваемым им спорам  

	.

(должность)
			
(Ф.И.О.)		(подпись)	
М.П.
“		”		201		г.