Приложение N 2. Заявление о передаче на рассмотрение Общественному примирителю на финансовом рынке (Финансовому омбудсмену) спора между физическим лицом и кредитной организацией

ЗАЯВЛЕНИЕ

о передаче на рассмотрение Общественному примирителю

на финансовом рынке (Финансовому омбудсмену) спора

между физическим лицом и финансовой организацией

(Ф.И.О., полные паспортные данные)

Я, -------------------------------------, зарегистрирован_ по адресу

(полный адрес регистрации с индексом)

---------------------------------------------, выражаю свое согласие на

рассмотрение Общественным примирителем на финансовом рынке (Финансовым

омбудсменом) в соответствии с Положением об Общественном примирителе на

финансовом рынке (Финансовом омбудсмене) и Регламентом Общественного

примирителя на финансовом рынке (Финансового омбудсмена) спора, возникшего

(полное наименование финансовой организации)

между мной и -------------------------------------------- (далее -

(выбрать нужный вариант)

Финансовая организация) в результате ------------------------:

- неисполнения или ненадлежащего исполнения Финансовой организацией

(указать реквизиты соответствующего документа или

обязательств по -------------------------------------------------------

договора)

---------;

(указать название

- отказа Финансовой организации от заключения со мной -----------------

соответствующего документа)

---------------------------;

- необоснованного взимания с меня Финансовой организацией (указать

соответствующие виды платежей);

- (указать иные причины подачи жалобы).

Я предоставляю Общественному примирителю на финансовом рынке

(Финансового омбудсмена) право вносить предложения об урегулировании

указанного спора.

Я даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии с

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",

полученных Общественным примирителем на финансовом рынке (Финансовым

омбудсменом) при рассмотрении им указанного спора, в том числе на

публикацию принятых по спору актов и информации о споре.

Ф.И.О. Подпись

"__" ________________ 201_ г.