Приложение 1

(наименование аттестационной комиссии)

от  
(фамилия, имя, отчество)

(должность)

(место работы)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу аттестовать меня в 20		году на		
квалификационную категорию по должности (должностям)  	.

В настоящее время (имею  	квалификационную категорию,

срок ее действия до  	) либо (квалификационной категории не имею).

Основанием для аттестации на указанную в заявлении квалификационную категорию считаю следующие результаты работы, соответствующие требованиям, предъявляемым к  

квалификационной категории 1:  

Сообщаю о себе следующие сведения:
образование (когда и какое образовательное учреждение профессионального образования окончил, полученная специальность и квалификация)  

стаж педагогической работы (по специальности)  		лет,

в данной должности		лет; в данном учреждении		лет.	
Имею следующие награды, звания, ученую степень, ученое звание

Сведения о повышении квалификации  

Аттестацию на заседании аттестационной комиссии прошу провести в моем присутствии (без моего присутствия) (нужное подчеркнуть)
С порядком аттестации педагогических работников государственных и муниципальных образовательных учреждений ознакомлен(а).
“		”		20		г.	Подпись		

Телефон дом.		,  сл.