Приложение N 3. Аттестационный лист

АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ <*>

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2. Год, число и месяц рождения ____________________________________________

3. Занимаемая должность на момент аттестации и дата назначения на эту

должность _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Сведения о профессиональном образовании, наличии ученой степени, ученого

звания ____________________________________________________________________

(когда и какое учебное заведение окончил, специальность

___________________________________________________________________________

и квалификация по образованию, ученая степень, ученое звание)

5. Сведения о повышении квалификации за последние 5 лет до прохождения

аттестации ________________________________________________________________

6. Стаж педагогической работы (работы по специальности) ___________________

___________________________________________________________________________

7. Общий трудовой стаж ____________________________________________________

8. Краткая оценка деятельности педагогического работника (в т.ч. выполнения

рекомендаций предыдущей аттестации) _______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Рекомендации аттестационной комиссии ___________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

10. Решение аттестационной комиссии _______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

соответствует занимаемой должности (указывается наименование

должности); не соответствует занимаемой должности (указывается наименование

должности)

11. Количественный состав аттестационной комиссии _________________________

На заседании присутствовало ________________ членов аттестационной комиссии

Количество голосов за _____, против ______

13. Примечания ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Председатель

аттестационной комиссии (подпись) (расшифровка подписи)

Заместитель председателя

аттестационной комиссии (подпись) (расшифровка подписи)

Секретарь

аттестационной комиссии (подпись) (расшифровка подписи)

Члены

аттестационной комиссии (подпись) (расшифровка подписи)

___________________ (подпись) (расшифровка подписи) _______________________

Дата проведения аттестации

__________________________

С аттестационным листом ознакомлен(а) _____________________________________

(подпись педагогического работника,

дата)

С решением аттестационной комиссии согласна (согласен); не согласна (не

согласен) ________________________

(подпись)