Приложение N 3. Заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии

Штамп лицензирующего органа

В Федеральную службу по надзору

в сфере здравоохранения

и социального развития

Полное наименование лицензиата

Исх. N _________

от "__" ________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего

наличие лицензии, в соответствии с Постановлением Правительства

Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения

о лицензировании медицинской деятельности"

__________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,

если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица, место жительства

индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

основной государственный регистрационный номер -

для индивидуального предпринимателя/государственный

регистрационный номер - для юридического лица

__________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие

лицензии

__________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

Руководитель организации-заявителя

(индивидуальный предприниматель)

__________________ _________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.