Приложение 5
в  
(наименование Межрегионального управления Росалкогольрегулирования)
ЗАЯВЛЕНИЕ

(о подключении программных средств единой государственной автоматизированной информационной системы учета объема производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции после проведения обслуживания и (или) ремонта)
Прошу  
(подключить программные средства единой государственной автоматизированной информационной системы учета объема производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции после проведения обслуживания и (или) ремонта)
в организации  
(полное наименование организации)
ИНН	
										
КПП	
									
Технические средства организаций:

(вид технических средств фиксации в соответствии с Постановлениями Правительства Российской Федерации

от 31 декабря 2005 г. № 873 “О требованиях к техническим средствам фиксации и передачи информации об объеме производства и оборота алкогольной продукции”, от 28 апреля 2006 г. № 253 “О требованиях к техническим средствам фиксации и передачи информации об объеме производства и оборота этилового спирта и спиртосодержащей продукции”)
находятся по адресу:

(место нахождения технических средств организаций)
Контактная информация:

(должность, Ф.И.О., № телефона, e-mail контактного лица)
Изменений в состав технических средств не производилось
Руководитель организации				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
(печать организации)	
(дата)