Приложение 4. Акт отбора проб

┌────┬─────────┬───────┬────────────┬─────┬──────────────────────┐

│ N │Продукция│Изгото-│Номер пар- │Коли-│ Место отбора проб │

│п/п │ и НД │витель │тии и дата │чест-│ │

│ │ │ │изготовления│во │ │

│ │ │ │ │проб │ │

├────┼─────────┼───────┼────────────┼─────┼──────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├────┼─────────┼───────┼────────────┼─────┼──────────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

└────┴─────────┴───────┴────────────┴─────┴──────────────────────┘

Место испытания отобранных проб __________________________________

Акт составлен на ____ листах в ___ экз. и направлен

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Состав комиссии: _________________

(подпись, Ф.И.О.)