Приложение № 5
к Приказу Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии
от 29.06.2010 № П/332
Руководителю  
(указывается полное наименование

Росреестра или его территориального органа)
Заявление
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
(для юридического лица)
Прошу переоформить  
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование, и организационно-правовая форма лицензиата – юридического лица либо его правопреемника)
лицензию(и)  
(указываются номер(а) лицензии(й) и ее (их) дата(ы))
на осуществление  
(указывается лицензируемый вид деятельности)
в связи с  
(указывается основание для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии, в соответствии с пунктом 1 статьи 11 Федерального закона “О лицензировании отдельных видов деятельности”) (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, № 33, ст. 3430; 2010, № 23, ст. 2791)

(указываются новые: или наименование, или организационно-правовая форма, или почтовый адрес места нахождения,

или почтовые адреса мест осуществления деятельности юридического лица либо его правопреемника)
Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц  
(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт

внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц, наименование

и почтовый адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию изменений)
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица  
(указывается ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение сведений о юридическом

лице в единый государственный реестр юридических лиц)
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц  
(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц,

наименование органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица, и почтовый адрес
его места нахождения)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  

Данные документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе  
(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки

юридического лица на учет в налоговом органе, наименование и почтовый адрес места нахождения

налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)
Приложение.	1. Копии учредительных документов или изменений в учредительные документы (с представлением оригиналов в случае, если верность копий не засвидетельствована в нотариальном порядке).
2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление документа(ов), подтверждающего(их) наличие лицензии(й).
3. Оригинал(ы) ранее выданного(ых) документа(ов), подтверждающего(их) наличие лицензий.	

(наименование должности руководителя
					
юридического лица либо его правопреемника)		(подпись)		(инициалы и фамилия)	
М.П.