Приложение № 15
к Приказу Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии
от 29.06.2010 № П/332
Руководителю  
(указывается полное наименование

Росреестра или его территориального органа)
Заявление
о продлении срока действия лицензии
(для индивидуального предпринимателя)
Прошу продлить  
(указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность)
срок действия лицензии(й)  
(указываются регистрационный(е) номер(а) лицензии(й) и дата(ы))
на осуществление  
(указывается лицензируемый вид деятельности)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРНИП)  

Место жительства:  
(указываются почтовые адреса места жительства и мест осуществления деятельности, номера
и места осуществления деятельности:  
телефаксов, адреса электронной почты индивидуального предпринимателя)
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр

индивидуальных предпринимателей, наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную

регистрацию индивидуального предпринимателя)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  

Данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе  
(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт

постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе, наименование

и адрес места нахождения налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)
Приложение.	1. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за продление срока действия лицензии(й).
2. Оригинал(ы) ранее выданной(ых) лицензии(й).	

Индивидуальный
предприниматель					
		(подпись)		(инициалы и фамилия)	

“		”		20		г.	М.П.	
исх. №