Приложение № 12
к Приказу Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии
от 29.06.2010 № П/332
Руководителю  
(указывается полное наименование

Росреестра или его территориального органа)
Заявление
о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии
(для юридического лица)
Прошу предоставить  
(указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

фирменное наименование, организационно-правовая форма, почтовый адрес места нахождения юридического лица – лицензиата)
дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии  
(указываются номер(а) лицензии(й)
и ее (их) дата)
Приложение:	Документ об оплате государственной пошлины за выдачу дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии.	

(наименование должности руководителя
					
юридического лица – лицензиата)		(подпись)		(инициалы и фамилия)	

М.П.