Приложение № 11
к Приказу Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии
от 29.06.2010 № П/332
Выписка из реестра лицензий
Выписка из реестра лицензий на осуществление геодезической (картографической)

деятельности по состоянию на		
(дата)
Лицензирующий орган:  
(наименование и место нахождения, Ф.И.О. руководителя)
Регистрационный номер лицензии:		

Номер бланка лицензии:		, номер бланка приложения к лицензии:		
Дата принятия решения		Срок действия лицензии		
Дата завершения действия лицензии  

Состояние лицензии  

Сведения о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе)
Код лицензиата по Общероссийскому классификатору предприятий и организаций –  
Полное и сокращенное (в случае, если имеется) наименование юридического лица (Ф.И.О., ИНН для инд. предпринимателя)	Почтовый адрес места нахождения, номер телефона, Ф.И.О. руководителя юридического лица (почтовый адрес места жительства, номер телефона для инд. предпринимателя)	Номер расчетного счета и наименование соответствующего банка	Сведения о государственной регистрации (сведения о налоговой инспекции, ОГРН, серия, номер, дата документа)	Форма собственности	Сведения о налоговой инспекции	
1	2	3	4	5	6	
						
Заявленные работы, выполняемые лицензиатом при осуществлении
	:		
(наименование лицензируемого вида деятельности)		(указывается конкретный перечень работ)	
Сведения об изменениях состояния лицензии
Рег. номер лицензии –  
Состояние лицензии (аннулирована, возобновлена, приостановлена)	Наименование судебного органа, вынесшего решение о приостановлении или аннулировании действия лицензии	№ и дата
решения суда	Дата вступления решения суда в законную силу	
1	2	3	4	
				
Примечание.

(наименование должности уполномоченного
					
лица лицензирующего органа)		(подпись)		(инициалы и фамилия)	
М.П.