Приложение № 6
к Приказу Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии
от 29.06.2010 № П/332
Руководителю  
(указывается полное наименование

Росреестра или его территориального органа)
Заявление
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
(для индивидуального предпринимателя)
Прошу переоформить  
(указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность)
лицензию(и)  
(указываются регистрационный(е) номер(а) лицензии(й) и дата(ы))
на осуществление  
(указывается лицензируемый вид деятельности)
в связи с  
(указывается основание для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии, в соответствии
с пунктом 1 статьи 11 Федерального закона “О лицензировании отдельных видов деятельности”)

(указываются новые: или имя индивидуального предпринимателя, или почтовый адрес места его жительства,

или почтовые адреса места осуществления деятельности)

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей  
(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа,

подтверждающего факт внесения изменений в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей,

наименование и почтовый адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию изменений)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  

Данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе  
(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт

постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе, наименование и почтовый адрес места нахождения

налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)
Приложение:	1. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление документа(ов), подтверждающего(их) наличие лицензии(й).
2. Оригинал(ы) ранее выданного(ых) документа(ов), подтверждающего(их) наличие лицензии(й).	

Индивидуальный предприниматель				
	(подпись)		(инициалы и фамилия)	

“		”		20		г.	М.П.	

исх. №		

тел./факс