Приложение № 1
к Приказу Федеральной службы государственной регистрации, кадастра и картографии
от 29.06.2010 № П/332
Руководителю  
(указывается полное наименование

Росреестра или его территориального органа)
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление геодезической деятельности
(для юридического лица)
Прошу предоставить  
(указываются полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименования,

в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма юридического лица)
лицензию на осуществление геодезической деятельности
Место нахождения  
(указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления деятельности,
и места осуществления деятельности:  
номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты
юридического лица)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)  

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц  
(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи

документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр

юридических лиц, наименование и адрес места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию юридического лица)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  

Данные документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе  
(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт

постановки юридического лица на учет в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения налогового органа,

осуществившего постановку на налоговый учет)
Работы, указанные в пункте 2 Положения о лицензировании геодезической деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 21 ноября 2006 г. № 705 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 48, ст. 5036; 2010, № 19, ст. 2316) (в части, касающейся производства геодезических работ в океанах и морях в целях обеспечения безопасности общего мореплавания), лицензирование которых осуществляется по согласованию с Министерством обороны Российской Федерации, выполняться будут/не будут (нужное подчеркнуть).
При осуществлении указанной деятельности будем/не будем (нужное подчеркнуть) использовать и (или) изготавливать материалы и данные, содержащие сведения, составляющие государственную тайну.
В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 26 декабря 1995 г. № 209-ФЗ “О геодезии и картографии” (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, № 1, ст. 2; 2003, № 3, ст. 165, ст. 167; 2004, № 35, ст. 3607; 2005, № 23, ст. 2203; 2006, № 52, ст. 5497; 2007, № 27, ст. 3213; 2008, № 30, ст. 3616; 2009, № 1, ст. 21) и пунктами 4 и 6 Положения о лицензировании геодезической деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 21 ноября 2006 г. № 705, заявляются следующие виды работ:
1.  

2.  

3.  

Соответствующие документы, а также их опись на		листах в 2-х экземплярах прилагаются.	
Достоверность и подлинность представленных документов подтверждаю

(наименование должности руководителя
					
юридического лица – соискателя лицензии)		(подпись)		(инициалы и фамилия)	
М.П.