Приложение № 2
Заявка
на обеспечение лекарственными средствами и средствами 
индивидуальной защиты из федерального резервного запаса
Представляют: ФМБА России, федеральные органы исполнительной власти, Российская академия медицинских наук, органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, учреждения здравоохранения (далее – соответственно органы исполнительной власти, учреждения)	Сроки
представления:	
	до “		”		20		г.	
		
Указываются цели (причины) заявки: предупреждение и ликвидация распространения на территории Российской Федерации заболеваний, вызванных высокопатогенным вирусом гриппа, ликвидация последствий чрезвычайных ситуаций.	

Наименование органа исполнительной власти (учреждения)	
Ф.И.О. руководителя органа исполнительной власти (учреждения)	
Адрес, телефон, факс, e-mail органа исполнительной власти (учреждения)	
Грузополучатель (наименование учреждения)	
Ф.И.О. руководителя грузополучателя	
Адрес, телефон, факс, e-mail грузополучателя	

№ п/п	Наименование	Количество определений	
1			
2			

			Дата		
(Ф.И.О. руководителя органа исполнительной власти (учреждения))		(подпись)			

				Тел. 	
(Ф.И.О. Исполнителя)		(подпись)			
Факс 

E-mail