Приложение
ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении государственной регистрации продукции, веществ, препаратов
В территориальное управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по  

от:

(наименование и юридический адрес организации, Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя, осуществляющего разработку и подготовку к производству российской продукции, наименование, страна происхождения и юридический адрес организации-производителя
и поставщика импортной продукции)
ИНН  

Банковские, почтовые реквизиты

	Тел.		

	контактное лицо		
Прошу провести государственную регистрацию

(наименование продукции с указанием товарного знака (при его наличии) и ее назначение)
К заявлению прилагаю следующие документы:

Обязуюсь выполнять условия, предусмотренные порядком проведения
государственной регистрации.
Заявитель  	
(подпись, Ф.И.О., печать)
Заявление принято “		”		2005 г., зарегистрировано в журнале под №		
	
(подпись, Ф.И.О., должность сотрудника, принявшего заявление)