Приложение. Заявление о проведении государственной регистрации продукции, веществ, препаратов

ЗАЯВЛЕНИЕ

о проведении государственной регистрации

продукции, веществ, препаратов

В территориальное управление Федеральной службы по надзору в сфере

защиты прав потребителей и благополучия человека по

___________________________________________________________________________

от:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование и юридический адрес организации, Ф.И.О., данные документа,

удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя, осуществляющего

разработку и подготовку к производству российской продукции, наименование,

страна происхождения и юридический адрес организации-производителя

и поставщика импортной продукции)

ИНН ____________________

Банковские, почтовые реквизиты

___________________________________________________________________________

______________________________________________________ Тел. _______________

_______________________________ контактное лицо ___________________________

Прошу провести государственную регистрацию

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование продукции с указанием товарного знака

(при его наличии) и ее назначение)

К заявлению прилагаю следующие документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Обязуюсь выполнять условия, предусмотренные порядком проведения

государственной регистрации.

Заявитель _____________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О., печать)

Заявление принято "__" ____________ 2005 г., зарегистрировано в журнале

под N

___________________________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О., должность сотрудника, принявшего заявление)