Утверждена
Приказом Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от 24.05.2010 № 411
(Форма)
Саморегулируемая организация

(вид саморегулируемой организации)

(полное наименование саморегулируемой организации, адрес, регистрационный номер в государственном реестре

саморегулируемых организаций)
СВИДЕТЕЛЬСТВО
о допуске к определенному виду или видам работ, 
которые оказывают влияние на безопасность объектов 
капитального строительства
“		”		20		г.	№		
Выдано члену саморегулируемой организации  
(полное наименование юридического лица,

ИНН, ОГРН, адрес местонахождения; фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, ИНН, ОГРН, место жительства,

дата рождения индивидуального предпринимателя)
Основание выдачи Свидетельства  
(наименование органа управления саморегулируемой организации)

(номер протокола, дата заседания)
Настоящим Свидетельством подтверждается допуск к работам, указанным в приложении к настоящему Свидетельству, которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального строительства.
Начало действия с “		”		20		г.	
Свидетельство без приложения не действительно.
Свидетельство выдано без ограничения срока и территории его действия.
Свидетельство выдано взамен ранее выданного  	.

(должность)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
М.П.