Протокол принятия устного заявления о преступлении (Бланк 2)

ПРОТОКОЛ

принятия устного заявления о преступлении

_____________________ "__" _____________ 20__ г.

(место составления)

Я, ____________________________________________________________________

(должность, классный чин

___________________________________________________________________________

или звание, фамилия и инициалы

__________________________________________________________________________,

лица, принявшего заявление)

в соответствии со ст. 141 УПК РФ в помещении ______________________________

(каком именно)

___________________________________________________________________________

принял устное заявление от ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата и место

___________________________________________________________________________

рождения, гражданство, место жительства,

___________________________________________________________________________

работы или учебы заявителя)

__________________________________________________________________________,

предъявившего _____________________________________________________________

(паспорт или иной документ,

__________________________________________________________________________,

удостоверяющий личность заявителя)

выданный __________________________________________________________________

(кем, когда, номер и серия)

___________________________________________________________________________

Об ответственности за заведомо ложный донос по ст. 306 УК РФ

предупрежден

_______________________

(подпись заявителя)

В заявлении ________________________________________ сообщил следующее:

(фамилия, инициалы заявителя)

___________________________________________________________________________

(излагается содержание заявления о преступлении)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_______________________

(подпись заявителя)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_______________________

(подпись заявителя)

Протокол прочитан _____________________________________________________

(лично или вслух лицом, принявшим заявление)

Заявление с моих слов записано ________________________________________

(правильно, неправильно)

Замечания к протоколу _________________________________________________

(содержание замечаний либо указание

___________________________________________________________________________

на их отсутствие)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_______________________

(подпись заявителя)

__________________________________

(должность)

__________________________________

__________________________________

__________________________________ _____________ ________________________

(классный чин или звание) (подпись) (инициалы, фамилия)