Бланк 3
ПРОТОКОЛ
явки с повинной
	“		”		20		г.	
(место составления)
Мной,  
(должность следователя (дознавателя), классный чин

или звание, фамилия и инициалы)
	,

в соответствии со ст. 142 УПК РФ в помещении  
(каком именно)

составлен настоящий протокол о том, что сего числа в		ч		мин. в		

(наименование органа)

обратился				
(фамилия, имя, отчество, дата и место

рождения, место жительства,

работы или учебы заявителя)
	,

предъявивший  
(паспорт или иной документ,
	,
удостоверяющий личность заявителя)
выданный  
(кем, когда, номер и серия)

	сообщил о совершенном им
(фамилия, инициалы заявителя)
преступлении:  
(излагаются обстоятельства совершенного преступления

с указанием времени и места его совершения)

(подпись заявителя)

(подпись заявителя)
Протокол прочитан  
(лично или вслух лицом, принявшим заявление)
Заявление с моих слов записано  
(правильно, неправильно)
Замечания к протоколу  
(содержание замечаний либо указание

на их отсутствие)

(подпись заявителя)
Следователь (дознаватель)		
(подпись)