Бланк 2
ПРОТОКОЛ
принятия устного заявления о преступлении
	“		”		20		г.	
(место составления)
Я,  
(должность, классный чин

или звание, фамилия и инициалы
	,
лица, принявшего заявление)
в соответствии со ст. 141 УПК РФ в помещении  
(каком именно)

принял устное заявление от  
(фамилия, имя, отчество, дата и место

рождения, гражданство, место жительства,

работы или учебы заявителя)
	,

предъявившего  
(паспорт или иной документ,
	,
удостоверяющий личность заявителя)
выданный  
(кем, когда, номер и серия)

Об ответственности за заведомо ложный донос по ст. 306 УК РФ предупрежден

(подпись заявителя)
В заявлении  	сообщил следующее:
(фамилия, инициалы заявителя)

(излагается содержание заявления о преступлении)

(подпись заявителя)

(подпись заявителя)
Протокол прочитан  
(лично или вслух лицом, принявшим заявление)
Заявление с моих слов записано  
(правильно, неправильно)
Замечания к протоколу  
(содержание замечаний либо указание

на их отсутствие)

(подпись заявителя)

(должность)

					
(классный чин или звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)