Протокол принятия устного заявления о преступлении (Бланк 2)

ПРОТОКОЛ

принятия устного заявления о преступлении

г. Энск "14" сентября 2007

----------------------- -- -------- -- г.

(место составления)

дознаватель войсковой части 00000 майор Грибов И.С.

Я, ---------------------------------------------------------------------

(должность, классный чин

___________________________________________________________________________

или звание, фамилия и инициалы

__________________________________________________________________________,

лица, принявшего заявление)

лазарета войсковой части 00000

в соответствии со ст. 141 УПК РФ в помещении ------------------------------

(каком именно)

___________________________________________________________________________

гр-ки Николаевой Натальи Федоровны, 20 февраля

принял устное заявление от ------------------------------------------------

(фамилия, имя, отчество, дата и место

1963 года рождения, гражданки РФ, проживающей по адресу: г. Энск,

---------------------------------------------------------------------------

рождения, гражданство, место жительства,

ул. Зеленая, 13, кв. 5, работающей делопроизводителем войсковой части 00000

---------------------------------------------------------------------------

работы или учебы заявителя)

__________________________________________________________________________,

паспорт

предъявившей --------------------------------------------------------------

(паспорт или иной документ,

__________________________________________________________________________,

удостоверяющий личность заявителя)

10 октября 2003 года РОВД Энского района, серии ДВ N 00000000

выданный ------------------------------------------------------------------

(кем, когда, номер и серия)

___________________________________________________________________________

Об ответственности за заведомо ложный донос по ст. 306 УК РФ

предупреждена

______________________

(подпись заявителя)

Николаева Н.Н.

В заявлении --------------------------------------- сообщила следующее:

(фамилия, инициалы заявителя)

13 сентября 2007 г. в 16 часов 50 минут я находилась на своем рабочем месте

---------------------------------------------------------------------------

(излагается содержание заявления о преступлении)

- в кабинете N 12 войсковой части 00000 - и занималась подготовкой

проектов приказов командира по строевой части. Кроме меня в кабинете никого

больше не было. Большую часть приказов я уже подготовила и собиралась нести

их на согласование к своему непосредственному начальнику - капитану

Воронову А.Б. В это время в кабинет зашел писарь штаба части - рядовой

Антонов А.А., который находился в состоянии алкогольного опьянения, и стал

беспричинно меня избивать. При этом он нанес мне не менее пяти ударов

кулаком в лицо, от чего я упала на пол и потеряла сознание. Когда очнулась,

увидела вокруг себя своих сослуживцев и врача части - лейтенанта Фролова

А.А., который оказывал мне медицинскую помощь. Антонова в кабинете уже не

было. В результате избиения мне причинены кровоподтеки лица, болит и

"кружится" голова. В связи с изложенным, прошу возбудить в отношении

Антонова А.А. уголовное дело и привлечь его к уголовной ответственности.

______________________

(подпись заявителя)

лично.

Протокол прочитан -----------------------------------------------------

(лично или вслух лицом, принявшим заявление)

правильно.

Заявление с моих слов записано ----------------------------------------

(правильно, неправильно)

замечаний нет.

Замечания к протоколу -------------------------------------------------

(содержание замечаний либо указание

___________________________________________________________________________

на их отсутствие)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

________________________

(подпись заявителя)

Дознаватель войсковой части 00000

---------------------------------

(должность)

_________________________________

_________________________________

майор Грибов И.С.

--------------------------------- ----------- ---------------------------

(классный чин или звание) (подпись) (инициалы, фамилия)