Протокол явки с повинной (Бланк 3)

ПРОТОКОЛ

явки с повинной

_____________________ "__" _____________ 20__ г.

(место составления)

Мной, _________________________________________________________________

(должность следователя (дознавателя), классный чин

___________________________________________________________________________

или звание, фамилия и инициалы)

__________________________________________________________________________,

в соответствии со ст. 142 УПК РФ в помещении ______________________________

(каком именно)

___________________________________________________________________________

составлен настоящий протокол о том, что сего числа в __ ч __ мин. в _______

___________________________________________________________________________

(наименование органа)

___________________________________________________________________________

обратился___ ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата и место

___________________________________________________________________________

рождения, место жительства,

___________________________________________________________________________

работы или учебы заявителя)

__________________________________________________________________________,

предъявивший ______________________________________________________________

(паспорт или иной документ,

__________________________________________________________________________,

удостоверяющий личность заявителя)

выданный __________________________________________________________________

(кем, когда, номер и серия)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________ сообщил о совершенном им

(фамилия, инициалы заявителя)

преступлении: _____________________________________________________________

(излагаются обстоятельства совершенного преступления

___________________________________________________________________________

с указанием времени и места его совершения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_______________________

(подпись заявителя)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_______________________

(подпись заявителя)

Протокол прочитан _____________________________________________________

(лично или вслух лицом, принявшим заявление)

Заявление с моих слов записано ________________________________________

(правильно, неправильно)

Замечания к протоколу _________________________________________________

(содержание замечаний либо указание

___________________________________________________________________________

на их отсутствие)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_______________________

(подпись заявителя)

Следователь (дознаватель) _______________________

(подпись)