Приложение № 3
к Административному регламенту исполнения Министерством энергетики Российской Федерации государственной функции по ведению государственного реестра саморегулируемых организаций в области энергетического обследования
Образец
Перечень членов саморегулируемой организации в области энергетического обследования

(наименование саморегулируемой организации)
1) для индивидуальных предпринимателей
№
п/п	Вид деятельности	Фамилия, имя, отчество	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при его наличии)	Государственный регистрационный номер	Является ли член саморегулируемой организации аффилированным лицом по отношению к другим членам данной СРО	Сведения о наличии знаний в области деятельности по проведению энергетических обследований, профессиональном образовании и квалификации	Место жительства, контактные данные (почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город (населенный пункт), улица (проспект, переулок и др.) и номер дома (владения), корпуса (строения) и офиса), телефон, факс, адрес сайта в сети Интернет, электронная почта	
1	2	3	4	5	6	7	8	
								
2) для юридических лиц
№
п/п	Вид деятельности	Организационно-правовая форма организации	Полное наименование организации	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	Государственный регистрационный номер	Является ли член саморегулируемой организации аффилированным лицом по отношению к другим членам данной СРО	Сведения о наличии знаний у работников юридического лица в области деятельности по проведению энергетических обследований, профессиональном образовании и квалификации	Место нахождения, контактные данные (почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город (населенный пункт), улица (проспект, переулок и др.) и номер дома (владения), корпуса (строения) и офиса), телефон, факс, адрес сайта в сети Интернет, электронная почта	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
									
3) для физических лиц
№
п/п	Вид деятельности	Фамилия, имя, отчество	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при его наличии)	Серия и номер паспорта	Сведения о наличии знаний в области деятельности по проведению энергетических обследований, профессиональном образовании и квалификации	Место регистрации, контактные данные (почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город (населенный пункт), улица (проспект, переулок и др.) и номер дома, корпуса и квартиры), телефон, факс, адрес сайта в сети Интернет, электронная почта	
1	2	3	4	5	6	7	

					
(должность руководителя исполнительного органа организации)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		20		г.	М.П.