Приложение 5
к Административному регламенту, (пункты 12.3.2 и 12.3.3),
 утвержденному Приказом ФСКН России
от 21.06.2010 № 243
(в ред. Приказа ФСКН РФ от 26.04.2011 № 150)
Образец
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО КОНТРОЛЮ
ЗА ОБОРОТОМ НАРКОТИКОВ

(наименование территориального органа ФСКН России)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к прекурсорам наркотических средств и психотропных веществ, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое и особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров
либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений,
в том числе совершенное за пределами Российской Федерации
от “		”		20		г. №		
Выдано:

(полное наименование юридического лица (с указанием его организационно-правовой формы),

филиала (при наличии) или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
Местонахождение:

(юридического лица, филиала (при наличии) или адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
Адрес места осуществления деятельности:

(юридического лица, филиала (при наличии) или индивидуального предпринимателя)
В результате проверки органами по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ следующих лиц:
№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Место рождения	Адрес регистрации по месту жительства	Адрес регистрации по месту пребывания	
1	2	3	4	5	6	
						
УСТАНОВЛЕНО: оснований, препятствующих выдаче заключения указанным
в списке лицам, не имеется.
Заключение действительно до окончания срока действия лицензии на осуществление видов деятельности, связанной с оборотом прекурсоров.
					
(должность, специальное звание)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
М.П.