Приложение 4
к Административному регламенту (пункты 12.1.3, 12.1.4, 12.1.5, 12.2.1, 12.2.2, 12.3.5, 12.4.3, 13.3 и 15.2), утвержденному Приказом ФСКН России от 21.06.2010 № 243
(в ред. Приказа ФСКН РФ от 26.04.2011 № 150)

(наименование территориального органа ФСКН России)
Журнал
регистрации запросов и выдачи заключений об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к прекурсорам наркотических средств и психотропных веществ, непогашенной или неснятой судимости
за преступление средней тяжести, тяжкое и особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений,
в том числе совершенное за пределами Российской Федерации

(наименование подразделения, уполномоченного выдавать заключения)
Инв. №			Том №			
Срок хранения		Начат “		”		20		г.	
		Окончен “		”		20		г.	
		На		листах	
		Журнал в		томах	

№ п/п	Наименование юридического лица, его место нахождения или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, адрес места осуществления деятельности, связанной с оборотом прекурсоров	Регистрационный номер и дата регистрации запроса (количество работников, указанных в запросе)/заявления	Номер и дата выдачи заключения (количество работников, на которых выдано заключение)	Количество работников, которым отказано в выдаче заключения	Номер и дата постановления об исключении работников из заключения (количество работников, которые исключены из заключения)	Номер, дата сопроводительного письма о направлении заключения, возврате запроса без рассмотрения, уведомлении об отказе в выдаче заключения, направлении копии постановления об исключении работника из заключения/фамилия, инициалы и подпись представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя или его представителя (дата, номер доверенности)	
1	2	3	4	5	6	7