Приложение 1
к Административному регламенту (пункты 6.1.4, 8.1 и 12.1.1), утвержденному Приказом ФСКН России
от 21.06.2010 № 243
(в ред. Приказа ФСКН РФ от 26.04.2011 № 150)
Форма

(наименование органа

по контролю за оборотом наркотических

средств и психотропных веществ)
Запрос
Прошу выдать заключение об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к прекурсорам наркотических средств и психотропных веществ, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое и особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе совершенное за пределами Российской Федерации  
(наименование юридического лица (с указанием его организационно-правовой формы), филиала (при наличии), его местонахождение

или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, место его жительства,

адрес места осуществления деятельности, связанной с оборотом прекурсоров)

Сведения о государственной регистрации:  

Сведения о лицензии:  
(серия, номер, дата выдачи, срок действия,

лицензирующий орган и перечень осуществляемых видов оборота прекурсоров)
Сведения о лицах, оформляемых на работу с прекурсорами (фамилия, имя, отчество и должность)*.
					
(должность лица, подписавшего запрос)		(подпись)		(фамилия, инициалы)	
М.П.
Приложение: анкеты на		человек, на		листах.