Приложение 2
к Административному регламенту (пункты 6.1.4, 8.1 и 12.1.1), утвержденному Приказом ФСКН России
от 21.06.2010 № 243
Форма
АНКЕТА
работника, который в силу своих служебных обязанностей получит доступ непосредственно к прекурсорам*
1. Фамилия			Место для фото	
Имя				
Отчество				

(если меняли фамилию, имя или отчество, укажите, когда и по какой причине)
2. Дата рождения

3. Место рождения

(населенный пункт, район, область, край, республика)

4. Гражданство  
(если ранее являлись гражданином другого государства, указать какого)
5. Адрес регистрации по месту жительства  

(указать адреса регистрации по месту жительства)

6. Адрес регистрации по месту пребывания  

(указать адреса регистрации по месту пребывания)
7. Сведения о выполняемой работе в хронологическом порядке.
Месяц и год	Полное наименование организации	Занимаемая должность	Адрес организации	
дата приема	дата увольнения				
1	2	3	4	5	
					
8. Паспорт  
(серия, номер, кем и когда выдан)
Я,  		, заверяю,
(фамилия, инициалы работника, заполняющего анкету)
что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными.
“		”		20		г.			
(подпись работника)