Приложение 5. Заключение об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к прекурсорам наркотических средств и психотропных веществ, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое и особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе совершенное за пределами Российской Федерации (Образец)

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО КОНТРОЛЮ

ЗА ОБОРОТОМ НАРКОТИКОВ

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа ФСКН России)

___________________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных

обязанностей получат доступ непосредственно к прекурсорам

наркотических средств и психотропных веществ, непогашенной

или неснятой судимости за преступление средней тяжести,

тяжкое и особо тяжкое преступление или преступление,

связанное с незаконным оборотом наркотических средств,

психотропных веществ и их прекурсоров либо

с незаконным культивированием наркосодержащих растений,

в том числе совершенное за пределами Российской Федерации

от "__" __________ 20__ г. N ____

Выдано:

___________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица (с указанием

___________________________________________________________________________

его организационно-правовой формы), филиала (при наличии)

или ФИО индивидуального предпринимателя)

Местонахождение:

___________________________________________________________________________

(юридического лица, филиала (при наличии) или адрес места жительства

индивидуального предпринимателя)

Адрес места осуществления деятельности:

___________________________________________________________________________

(юридического лица, филиала (при наличии)

или индивидуального предпринимателя)

В результате проверки органами по контролю за оборотом наркотических

средств и психотропных веществ следующих лиц:

┌──────┬──────────┬──────────┬───────────┬────────────────┬───────────────┐

│ N │ Фамилия, │ Дата │ Место │ Адрес │ Адрес │

│ п/п │ имя, │ рождения │ рождения │ регистрации │регистрации по │

│ │ отчество │ │ │ по месту │ месту │

│ │ │ │ │ жительства │ пребывания │

├──────┼──────────┼──────────┼───────────┼────────────────┼───────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├──────┼──────────┼──────────┼───────────┼────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└──────┴──────────┴──────────┴───────────┴────────────────┴───────────────┘

УСТАНОВЛЕНО: оснований, препятствующих выдаче заключения

указанным в списке лицам, не имеется.

Заключение действительно до окончания срока действия лицензии на

осуществление видов деятельности, связанной с оборотом прекурсоров.

_________________________________ ___________ _____________________________

(должность, специальное звание) (подпись) (фамилия, инициалы)

М.П.