Приложение 1
к Инструкции
УТВЕРЖДАЮ

(должность)
			
(подпись)		(инициалы, фамилия)	
“		”		20		г.	
АКТ №  

технического (качественного) состояния материальных ценностей,
подлежащих списанию в  
(наименование таможенного органа)
Комиссия в составе: председателя  
(должность, фамилия, инициалы)
и членов:  
(должность, фамилия, инициалы)

(должность, фамилия, инициалы)

(должность, фамилия, инициалы)

(должность, фамилия, инициалы)
на основании приказа  
(наименование таможенного органа)
от “		”		20		г. №		произвела осмотр технического	
(качественного) состояния материальных ценностей, подлежащих списанию.
В результате осмотра материальных ценностей и изучения паспортов, формуляров, учетных и других документов на них комиссия установила:
(см. на обороте)

№
п/п	Наименование материальных ценностей	Единица измерения	Основные данные, характеризующие материальные ценности	Количество	Первоначальная (балансовая) стоимость, цена за единицу	Сумма	Техническое (качественное) состояние, краткое описание основных дефектов и причины списания	Заключение о дальнейшем использовании (подлежит списанию, реализации, ремонту, демонтажу, разборке и т.п.)	
			номенклатурный или инвентарный номер	заводской номер	тип, марка, модель	размер (вид)	год выпуска (изготовления, постройки)	дата ввода в эксплуатацию	норма эксплуатации (машино-часов, лет и т.п.)	количество отработанных машино-часов, лет и т.п.						
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	

																

Председатель комиссии	
(должность, фамилия, инициалы)
Члены комиссии:	
(должность, фамилия, инициалы)

(должность, фамилия, инициалы)

(должность, фамилия, инициалы)

(должность, фамилия, инициалы)
“		”		20		г.	
Заключение руководителя таможенного органа при представлении акта на утверждение вышестоящему органу  

Руководитель
таможенного органа	
(подпись)
“		”		20		г.