Приложение
к Положению о звании “Почетный работник уголовно-исполнительной системы”
НАГРАДНОЙ ЛИСТ

(наименование ведомственной награды Федеральной службы исполнения наказаний)
1. Фамилия, имя, отчество  

	Личный номер		
2. Специальное звание (классный чин)  

3. Должность  

4. Пол		5. Дата рождения		
			(число, месяц, год)	
6. Участие в боевых действиях по защите Родины или при исполнении служебных 
обязанностей  
(когда, где)

7. Какими государственными наградами награжден(а), даты награждений  

8. Какими ведомственными наградами Министерства юстиции Российской Федерации и Федеральной службы исполнения наказаний награжден(а), даты и номера приказов о награждении  

9. Общий стаж службы (работы)		Стаж в должности		

В уголовно-исполнительной системе		В замещаемой должности		

оборотная сторона
10. Трудовая деятельность, прохождение службы (включая учебу в высших и средних специальных образовательных учреждениях, военную службу, работу на предприятиях и организациях).
С какого
месяца и года	По какой
месяц и год	Наименование должностей, учреждений, органов, организаций, образовательных учреждений, войсковых частей	

			

			

			

			

			

			

			

			

			

			

оборотная сторона
11. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению.

оборотная сторона
Кандидатура рекомендована по месту службы (работы) (протокол №		от “		”		20		г.)	

(должность)
					
(специальное звание (классный чин))		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
“		”		20		г.	
ЗАКЛЮЧЕНИЕ СТАРШИХ НАЧАЛЬНИКОВ

(должность)
					
(специальное звание (классный чин))		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
“		”		20		г.	
СОГЛАСОВАНО:
Начальник  
(наименование структурного подразделения Федеральной службы исполнения наказаний)
					
(специальное звание (классный чин))		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
М.П.
“		”		20		г.	

Приказом		от “		”		20		г. №		награжден(а)	

(наименование ведомственной награды Федеральной службы исполнения наказаний)
					
(должность, специальное звание (классный чин))		(подпись)		(инициалы, фамилия)