Протокол радиационного контроля

Утверждаю

Руководитель ИЛЦ

"__" ____________ 20__ г.

М.П.

Реквизиты Испытательного лабораторного центра

ПРОТОКОЛ

РАДИАЦИОННОГО КОНТРОЛЯ

┌───┬─────────┬─────┬──┬──────┬──┬─────────────────┬───────────┐

│ N │ │ от │" │ │" │ │ 2010 г. │

└───┴─────────┴─────┴──┴──────┴──┴─────────────────┴───────────┘

┌───────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐

│1. Наименование измерения: │дозиметрический контроль партии металлолома, │

│ │загруженные на транспортные средства │

├───────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┤

│ │

├───────────────────┬────┬────────────────────────────────────────────────┤

│2. Акт измерения N │ │ │

├───────────────────┴────┴───────┬────────────────────────────────────────┤

│Ф.И.О., должность, проводившего │ │

│измерения, код отдела │ │

├──────────────────┬─────────────┴────────────────────────────────────────┤

│3. Цель измерения │ │

├──────────────────┴──────────────────┬───────────────────────────────────┤

│4. Объект, где производились │ │

│измерения │ │

├─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤

│ │

├────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────┤

│5. Фактический адрес│ │

├────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────┤

│ │

├───────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────┤

│6. Юридическое лицо (наименование и юридический адрес) │ │

├───────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────┤

│ │

├────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┤

│7. НД на методику измерения │ │

├────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤

│8. Дополнительные сведения │Вид металлолома: Партия (тонн): │

│ │ТС (N): │

├────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┤

│9. Средства измерения │

├──────────────────┬─────────┬───────────────────────────────┬────────────┤

│ Наименование │ Номер │ Свидетельство о поверке │Погрешность │

│ средства │ ├────────────────┬──────────────┤ │

│ измерения │ │ номер │ дата │ │

├──────────────────┼─────────┼────────────────┼──────────────┼────────────┤

│ │ │ │ │ │

├──────────────────┼─────────┼────────────────┼──────────────┼────────────┤

│ │ │ │ │ │

├──────────────────┴─────────┴────────────────┴──────────────┴────────────┤

│Лицо, ответственное за оформление данного протокола: 1 │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ подпись │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Руководитель ИЛЦ: │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ подпись │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

М.П.

┌───────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐

│Общее количество страниц 2 │ страница 1 │

└───────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┘