УТВЕРЖДЕНО
Решением Комиссии
таможенного союза
от		№		
(в ред. Решений Коллегии Евразийской экономической комиссии 
от 11.07.2017 № 84, от 13.09.2021 №117)

(наименование таможенного органа)
АКТ
таможенного осмотра помещений и территорий
«		»		20		г.	№		

Осмотр начат:				
	(дата)		(время)	

Осмотр окончен:				
	(дата)		(время)	
Должностным лицом (должностными лицами):  
(должность, фамилия, инициалы должностного лица,

которое провело таможенный осмотр помещений и территорий)
на основании статьи 330 Таможенного кодекса Евразийского экономического союза и

(наименование документа, дата и номер предписания на проведение таможенного осмотра помещений и территорий либо решения (предписания) о проведении выездной таможенной проверки)
в присутствии:
владельца (пользователя) помещений и (или) территорий либо его представителя:

(место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

удостоверяющего личность, место жительства)
понятых:  
(место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

удостоверяющего личность, место жительства)
иных лиц:  
(место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

удостоверяющего личность, место жительства)
с участием специалиста:  
(место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

удостоверяющего личность, место жительства)
которому разъяснены его права и обязанности, установленные статьей 346 Таможенного кодекса Евразийского экономического союза,
проведен таможенный осмотр помещений и территорий

(наименование помещения и (или) территории)
расположенного(ых) по адресу:  

В ходе таможенного осмотра помещений и территорий должностным(и) лицом(ами) таможенного органа совершены следующие действия:

В ходе таможенного осмотра помещений и территорий проводилась:

(фотосъемка, видео-, аудиозапись и т.п.)
В результате таможенного осмотра помещений и территорий установлено:

К акту таможенного осмотра помещений и территорий прилагаются (документы и материалы, имеющие значение, в том числе чертежи, схемы места осмотра, фото, таблицы 
и др.):  

Особые отметки (факты отказа в доступе на территорию (в помещения), пресечения сопротивления, вскрытия запертых помещений (с указанием даты и времени вскрытия), перерывы в проведении таможенного осмотра помещений и территорий на время убытия должностного лица (должностных лиц), проводящего такой осмотр, из помещения и (или) с территории (дата и время начала перерыва, дата и время возобновления таможенного осмотра помещений и территорий) и др.):  

Замечания, заявления, сделанные лицами, присутствующими (участвующими) при таможенном осмотре помещений и территорий:  

Подписи лиц, принимавших участие (присутствовавших) в (при) проведении таможенного осмотра помещений и территорий:
Должностное(ые) лицо(а) таможенного органа:
			
(подпись, личная номерная печать (при наличии))		(фамилия, инициалы)	
			
(подпись, личная номерная печать (при наличии))		(фамилия, инициалы)	
Представитель лица:
			
(подпись)		(фамилия, инициалы)	
Присутствующие лица:
			
(подпись)		(фамилия, инициалы)	
			
(подпись)		(фамилия, инициалы)	
Специалист:
			
(подпись)		(фамилия, инициалы)	
Второй экземпляр акта получил:
			
(должность, фамилия, инициалы лица, получившего второй экземпляр акта)		(подпись)	

«		»		20		г.	
(дата получения второго экземпляра акта)