УТВЕРЖДЕНО
Решением Комиссии
таможенного союза
от		№		
(в ред. Решения Коллегии Евразийской экономической комиссии от 11.07.2017 № 84)

(наименование таможенного органа)
Акт отбора проб и (или) образцов товаров
«		»		20		г.	№		
I.  
(должность, фамилия, инициалы должностного лица таможенного органа, отобравшего пробы и (или) образцы товаров)

в присутствии:
декларанта, иного лица, обладающего полномочиями в отношении товаров, или их представителей, представителя назначенного оператора почтовой связи (при отборе проб и (или) образцов товаров, перемещаемых в международных почтовых отправлениях)

(место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

удостоверяющего личность, место жительства)
понятых:  
(место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

удостоверяющего личность, место жительства)

иных лиц:  
(место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

удостоверяющего личность, место жительства)
с участием:
таможенного эксперта (эксперта):  
(место работы, должность, фамилия, инициалы,

наименование и номер документа, удостоверяющего личность, место жительства)
специалиста:  
(место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

удостоверяющего личность, место жительства)
которому разъяснены его права и обязанности, установленные статьей 346 Таможенного кодекса Евразийского экономического союза,
иных лиц:  
(место работы, должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

удостоверяющего личность, место жительства)
в соответствии со статьей 393 Таможенного кодекса Евразийского экономического союза произвел отбор проб и (или) образцов товаров из числа  	,
(наименование объектов)
принадлежащих  

(указать полное наименование организации, обладающей полномочиями в отношении товаров, его представителя, место нахождения; для физических лиц – фамилию, инициалы, год и место рождения, наименование и номер документа, удостоверяющего личность, место жительства)

находившихся  
(на складе временного хранения, в ручной клади, багаже, почтовом отправлении №, вагоне и т.д.)
перемещаемых (перемещенных) из		в		,	
	(какой страны)		(какую страну)		

и представленных	«		»		20		г. к таможенному контролю, о чем составлен	
настоящий акт.
II. Перед началом отбора проб и (или) образцов товаров лицам, указанным в разделе I, должностным лицом таможенного органа разъяснено их право присутствовать при всех действиях, проводимых при отборе проб и (или) образцов товаров, и делать заявления, давать пояснения, подлежащие внесению в акт.
			
(подпись)		(фамилия, инициалы)	
			
(подпись)		(фамилия, инициалы)	
III. Отбор проб и (или) образцов товаров проводился в условиях
	и		
(пасмурной, солнечной погоды и т.д.)		(естественном, искусственном освещении)	
по адресу:  

При отборе проб и (или) образцов товаров применялись технические средства:

IV. По настоящему акту в качестве проб и (или) образцов товаров
(ненужное зачеркнуть)
отобраны:
№ п/п	Наименование, индивидуальные признаки объектов, отобранных в качестве проб и (или) образцов товаров *	Количество, вес	Стоимость	

				

(если есть приложение, указать)

Отобранные пробы и (или) образцы товаров  
(являются/не являются опасными, подвергающимися быстрой порче,

если опасность существует – указать вид опасности, для товаров, подвергающихся быстрой порче, – указать сроки и условия хранения)
V. Отобранные пробы и (или) образцы товаров упакованы  
(вид упаковки, пояснительные надписи,

заверенные декларантом, иным лицом, обладающим полномочиями в отношении товаров, или их представителями, представителем назначенного оператора почтовой связи (при отборе проб и (или) образцов товаров, перемещаемых в международных почтовых отправлениях), понятыми, специалистом, таможенным экспертом (экспертом), должностным лицом таможенного органа, производившим отбор проб и (или) образцов товаров)

(номер пломбы (если применяется при упаковке  проб и (или) образцов товаров))
VI. Заявления, замечания присутствующих лиц:

(указать содержание и фамилию, инициалы лица, сделавшего заявление или замечание,

если есть предложение – указать)
Акт прочитан. Записано правильно.
Понятые				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	

Присутствующие (участвующие) лица:				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	
Акт составил  
(должность, фамилия, инициалы должностного лица таможенного органа)
		
(подпись должностного лица таможенного органа)	(личная номерная печать)	

Копию настоящего акта получил				
	(фамилия, инициалы)		(подпись)	

«		»		20		г.	
(дата получения копии акта)