УТВЕРЖДЕНО
Решением Комиссии
таможенного союза
от		№		
(в ред. Решения Коллегии Евразийской экономической комиссии от 11.07.2017 № 84)

(наименование таможенного органа)
АКТ
об изменении, удалении, уничтожении или замене средств идентификации
«		»		20		г.	№		
В связи с  
(краткое описание обстоятельств)
и на основании статьи 341 Таможенного кодекса Евразийского экономического союза
Со средствами идентификации проведено:
[		] – удаление	[		] – изменение	[		] – замена	[		] – уничтожение	
Место проведения операций по изменению, удалению, уничтожению или замене средств идентификации:  

Номера транспортных средств и контейнеров, на которых удалены или изменены средства идентификации  

Описание измененных, удаленных, уничтоженных или замененных средств идентификации

(номера пломб, печатей, их количество, буквенная или иная маркировка, идентификационные знаки и т.п.)

Описание новых средств идентификации:  

(номера пломб, печатей, их количество, буквенная или иная маркировка, идентификационные знаки и т.п.)

Должностное лицо таможенного органа:
	
(подпись, должность, фамилия, инициалы, личная номерная печать)
Лицо, обладающее полномочиями в отношении товаров (представитель лица)
	
(подпись, место работы, должность, фамилия, инициалы)
«		»		20		г.	
(дата применения средств(а) идентификации)
Второй экземпляр акта на руки получил
	
(подпись, должность, место работы, фамилия, инициалы лица, которому вручен второй экземпляр акта)
«		»		20		г.	
(дата получения второго экземпляра акта)