Приложение
к письму ФСС РФ
от 22.08.2006 № 02-18/04-8959
“		”		200		г.	
(число)	(месяц (прописью))	(год)	
В 
(наименование регионального отделения ФСС РФ)
ЗАЯВЛЕНИЕ
СТРАХОВАТЕЛЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ РАСШИРЕННЫХ ПРАВ ДОСТУПА
В ПОИСКОВО-МОНИТОРИНГОВОЙ СИСТЕМЕ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО
СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ “ФЗ-122”
Сведения о заявителе
1. Название 
(Ф.И.О. для и.ч.п. или полное наименование юридического лица)
2. Телефон		код		
3. ИНН 
(индивидуальный номер налогоплательщика)
4. КПП 

5. Регистрационный номер страхователя 

6. Состоит на учёте в филиале №		(в случае филиальной структуры)	
Прошу предоставить права доступа для просмотра и работы с данными страхователя сотруднику 	,
(Ф.И.О.)
зарегистрированному на портале под именем 	,
(логин)
адрес электронной почты 	.
(E-mail)
Руководитель				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество)