Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Генпрокуратуры РФ от 23.03.2010 N 124 "Об организации санаторно-курортного и амбулаторно-курортного лечения в санаториях органов прокуратуры Российской Федерации" (вместе с "Инструкцией по организации санаторно-курортного и...

Приложение N 2. Заявка на санаторно-курортное и амбулаторно-курортное лечение

Приложение N 2

к Инструкции,

утвержденной Приказом

Генерального прокурора

Российской Федерации

от 23.03.2010 N 124

См. данную форму в MS-Excel.

Заявка

на санаторно-курортное и амбулаторно-курортное лечение

на 20__ год

_________________________________________

(указать орган, учреждение прокуратуры)

┌─┬────────────────────┬───────────────────────────────────────────┬──────┐

│ │ │ Месяцы │Всего │

│ │ ├──┬───┬───┬───┬──┬───┬───┬──┬───┬───┬───┬──┼──────┤

│ │ │1 │ 2 │ 3 │ 4 │5 │ 6 │ 7 │8 │ 9 │10 │11 │12│ │

├─┼────────────────────┼──┼───┼───┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼───┼──┼──────┤

│1│ФГУ "Истра" │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │работники/члены │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │семьи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├────────────────────┼──┼───┼───┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼───┼──┼──────┤

│ │пенсионеры/члены │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │семьи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼────────────────────┼──┼───┼───┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼───┼──┼──────┤

│ │гражданские │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │служащие/члены │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │семьи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─┼────────────────────┼──┼───┼───┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼───┼──┼──────┤

│2│ФГБУ "Электроника" │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │работники/члены │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │семьи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├────────────────────┼──┼───┼───┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼───┼──┼──────┤

│ │пенсионеры/члены │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │семьи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├────────────────────┼──┼───┼───┼───┼──┼───┼───┼──┼───┼───┼───┼──┼──────┤

│ │гражданские │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │служащие/члены │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │семьи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴────────────────────┴──┴───┴───┴───┴──┴───┴───┴──┴───┴───┴───┴──┴──────┘

Руководитель органа (учреждения) прокуратуры ____________________________

"__" ______________ 20__ г.

Приложение N 1. Выписка из протокола заседания комиссии по социальному страхованию Приложение N 3. План распределения путевок на санаторно-курортное и амбулаторно-курортное лечение прокурорским работникам, пенсионерам органов прокуратуры Российской Федерации, гражданским служащим и членам их семей