Приложение № 3
к Приказу ФАС России
от 21.04.2010 № 198
УВЕДОМЛЕНИЕ
ОБ ОТКЛОНЕНИИ ЦЕНОВЫХ ЗНАЧЕНИЙ СДЕЛОК
ПО ПРОДАЖЕ ПРОДУКЦИИ ЗА ПРЕДЕЛЫ ЦЕНОВОГО ДИАПАЗОНА
“		”		20		г.	В ФАС России	
I. В соответствии с пунктом 15 Положения о предварительном согласовании особенностей формирования стартовой цены на продукцию при ее продаже на товарной бирже, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 01.04.2010 № 208,

(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма, место нахождения, ИНН,
основной государственный регистрационный номер заявителя)
уведомляет о заключении сделок по продаже  
(наименование продукции)
на  

(полное наименование товарной биржи (товарных бирж), организационно-правовая форма, место нахождения)
за пределами ценового диапазона, значения которого согласованы письмом ФАС России

№		от		.	
II. Сведения о сделках по продаже продукции на товарной бирже (товарных биржах), заключенных заявителем за пределами ценового диапазона:
Наименование товарной биржи	Дата и время проведения торговой сессии	Вид торгов	Наименование участника торгов – контрагента по сделке	Наименование клиента участника торгов	Размер лота в торговой сессии, ед. измерения	Объем сделки	
						лоты	рубли	
1	2	3	4	5	6	7	8	

В столбцах 4, 5 указывается полное и сокращенное наименование организации, организационно-правовая форма, место нахождения, ИНН, основной государственный регистрационный номер.
III. Согласованный ФАС России расчет и порядок формирования конкурентной цены и ценовых диапазонов:
1.  
(конкурентная цена/формула расчета конкурентной цены)
2.  
(порядок формирования конкурентной цены)
3.  
(диапазон отклонений ценовых значений в абсолютном и относительном значениях)
IV. Дополнительная информация, которую заявитель считает нужным представить в антимонопольный орган:

V. Информация о представителе заявителя :

(Ф.И.О., номер телефона, факса, электронный адрес представителя заявителя)
VI. Информация о руководителе и контактном лице заявителя:
1.  
(Ф.И.О., номер телефона, факса, электронный адрес руководителя)
2.  
(Ф.И.О., должность, номер телефона, факса, электронный адрес контактного лица, с которым могут связаться сотрудники антимонопольного органа)
VII. Адрес, по которому антимонопольный орган может направлять сообщения по результатам рассмотрения данного уведомления:

Приложения :
1. Доверенность или иное письменное доказательство полномочий по представлению уведомления.
Заявитель вправе представить в ФАС России документы, содержащие сведения, которые подтверждают, что цена сделки (сделок) по продаже продукции хозяйствующим субъектом на товарной бирже сформировалась в соответствии с ранее согласованным с антимонопольным органом порядком формирования конкурентной цены.

					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.