Приложение № 2
к Приказу ФАС России
от 21.04.2010 № 198
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ИЗМЕНЕНИИ ОСОБЕННОСТЕЙ ФОРМИРОВАНИЯ СТАРТОВОЙ ЦЕНЫ
НА ПРОДУКЦИЮ ПРИ ЕЕ ПРОДАЖЕ НА ТОВАРНОЙ БИРЖЕ
“		”		20		г.	В ФАС России	
I. В соответствии с  

(номер, дата предписания по делу о нарушении антимонопольного законодательства)
согласованы особенности формирования стартовой цены на продукцию при ее продаже на

товарной бирже письмом ФАС России №		от		.	
В связи с  

(указывается обоснование изменения особенностей формирования стартовой цены)

(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма, место нахождения, ИНН,
основной государственный регистрационный номер заявителя)
просит согласовать изменение особенностей формирования стартовой цены на

	при ее продаже на товарной бирже.
(наименование продукции)
II. Согласованный ФАС России расчет и порядок формирования конкурентной цены и ценовых диапазонов:
1.  
(конкурентная цена/формула расчета конкурентной цены)
2.  
(порядок формирования конкурентной цены)
3.  
(диапазон отклонений ценовых значений в абсолютном и относительном значениях)
III. Предлагаемый заявителем расчет и порядок формирования конкурентной цены и ценовых диапазонов:
1.  
(конкурентная цена/формула расчета конкурентной цены)
2.  
(порядок формирования конкурентной цены)
3.  

(сведения об источниках информации, использованной для определения конкурентной цены)
4.  
(диапазон отклонений ценовых значений в абсолютном и относительном значениях)
IV. Сведения о реализации продукции на товарных биржах:
Полное наименование товарной биржи, ее организационно-правовая форма и место нахождения	Год	Вид торгов	Объем реализации продукции на товарных биржах	
			в натуральном выражении, ед. изм.	в стоимостном выражении, руб.	
1	2	3	4	5	

Информация представляется за 2 календарных года (год, предшествующий году обращения в антимонопольный орган, и текущий год отдельно).
V. Дополнительная информация, которую заявитель считает нужным представить в антимонопольный орган:

VI. Информация о представителе заявителя :

(Ф.И.О., номер телефона, факса, электронный адрес представителя заявителя)
VII. Информация о руководителе и контактном лице заявителя:
1.  
(Ф.И.О., номер телефона, факса, электронный адрес руководителя)
2.  
(Ф.И.О., должность, номер телефона, факса, электронный адрес контактного лица, с которым могут связаться сотрудники антимонопольного органа)
VIII. Адрес, по которому антимонопольный орган может направлять сообщения по результатам рассмотрения данного заявления:

Приложения :
1. Доверенность или иное письменное доказательство полномочий по представлению заявления.
2. Копия решения и предписания ФАС России по делу о нарушении антимонопольного законодательства.
3. Обоснование расчета конкурентной цены, порядка ее формирования и ценового диапазона.
4. Документы и сведения, подтверждающие цену, которая сформировалась в условиях конкуренции на сопоставимом товарном рынке, либо сумму необходимых для производства и реализации продукции расходов и прибыли.

					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.