Приложение № 1
к Приказу ФАС России
от 21.04.2010 № 198
ЗАЯВЛЕНИЕ
О СОГЛАСОВАНИИ ОСОБЕННОСТЕЙ ФОРМИРОВАНИЯ
СТАРТОВОЙ ЦЕНЫ НА ПРОДУКЦИЮ ПРИ ЕЕ ПРОДАЖЕ НА ТОВАРНОЙ БИРЖЕ
“		”		20		г.	В ФАС России	
I. В соответствии с  

(номер, дата предписания по делу о нарушении антимонопольного законодательства)

(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма, место нахождения, ИНН,
основной государственный регистрационный номер заявителя)
просит согласовать особенности формирования стартовой цены на

	при ее продаже на товарной бирже.
(наименование продукции)
II. Расчет и порядок формирования конкурентной цены и ценовых диапазонов:
1.  
(конкурентная цена/формула расчета конкурентной цены)
2.  
(порядок формирования конкурентной цены)
3.  

(сведения об источниках информации, использованной для определения конкурентной цены)
4.  
(диапазон отклонений ценовых значений сделок по продаже продукции хозяйствующим субъектом
на товарной бирже от конкурентной цены в абсолютном и относительном значениях)
III. Сведения о товарных биржах, на которых заявитель планирует реализовывать продукцию:
1.  
(полное наименование товарной биржи, организационно-правовая форма, место нахождения)

(планируемый объем реализации продукции)
2.  
(полное наименование товарной биржи, организационно-правовая форма, место нахождения)

(планируемый объем реализации продукции)
IV. Дополнительная информация, которую заявитель считает нужным представить в антимонопольный орган:

V. Информация о представителе заявителя :

(Ф.И.О., номер телефона, факса, электронный адрес представителя заявителя)
VI. Информация о руководителе и контактном лице заявителя:
1.  
(Ф.И.О., номер телефона, факса, электронный адрес руководителя)
2.  
(Ф.И.О., должность, номер телефона, факса, электронный адрес контактного лица, с которым могут связаться сотрудники антимонопольного органа)
VII. Адрес, по которому антимонопольный орган может направлять сообщения по результатам рассмотрения данного заявления:

Приложения :
1. Доверенность или иное письменное доказательство полномочий по представлению заявления.
2. Копия решения и предписания ФАС России по делу о нарушении антимонопольного законодательства.
3. Обоснование расчета конкурентной цены, порядка ее формирования и ценового диапазона.
4. Документы и сведения, подтверждающие цену, которая сформировалась в условиях конкуренции на сопоставимом товарном рынке, либо сумму необходимых для производства и реализации продукции расходов и прибыли.
5. Письмо (письма) товарной биржи (товарных бирж) о допуске продукции заявителя к биржевым торгам.

					
(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.