Приложение N 6. Акт технического состояния электроагрегата и технических средств приготовления пищи в полевых условиях

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель организации _____________

______________________________________

(звание, подпись, инициалы, фамилия)

М.П.

АКТ

технического состояния электроагрегата

и технических средств приготовления пищи

в полевых условиях

"__" _________ 200_ г. г. _______________

Комиссия в составе:

Председатель ______________________________________________________________

(должность, звание, фамилия и инициалы)

Члены комиссии: ___________________________________________________________

(должность, звание, фамилия и инициалы)

___________________________________________________________________________

(должность, звание, фамилия и инициалы)

___________________________________________________________________________

(должность, звание, фамилия и инициалы)

Произвела осмотр __________________________________________________________

1. Тип имущества __________________________________________________________

2. Заводской номер ________________________________________________________

3. Дата выпуска ___________________________________________________________

4. Назначенный ресурс (часов) _____________________________________________

5. Назначенный срок службы (лет) __________________________________________

6. Наработка с начала эксплуатации (часов) ________________________________

7. Количество ремонтов ____________________________________________________

8. Дата последнего ремонта ________________________________________________

9. Межремонтный ресурс (часов) ____________________________________________

10. Межремонтный срок службы (лет) ________________________________________

11. Пробег (наработка) после капитального ремонта _________________________

12. Дата консервации ______________________________________________________

13. Остаток назначенного ресурса (час, %) _________________________________

14. Остаток назначенного срока службы (лет) _______________________________

15. Остаток межремонтного ресурса (час, %) ________________________________

16. Остаток межремонтного срока службы (лет) ______________________________

Вывод комиссии: относится к ________________ категории, технически исправна

(неисправна), подлежит высвобождению и реализации.

Председатель ______________________________________________________________

(должность, звание, фамилия и инициалы)

Члены комиссии: ___________________________________________________________

(должность, звание, фамилия и инициалы)

___________________________________________________________________________

(должность, звание, фамилия и инициалы)

___________________________________________________________________________

(должность, звание, фамилия и инициалы)