Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Сертификат о профилактических прививках (Форма N 156/у-93)

Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД _______

Российской Федерации Код формы по ОКПО _______

____________________________

наименование лечебно- Медицинская

профилактического учреждения документационная

форма N 156/у-93

Утвержденная

Минздравом

Российской Федерации

от 17 сентября 1993 г. N 220

СЕРТИФИКАТ

О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВКАХ

Фамилия _____________________________________________

Имя _________________________________________________

Отчество ____________________________________________

Дата рождения _______________________________________

(число, месяц, год)

Домашний адрес ______________________________________

Дата выдачи _________________________________________

(число, месяц, год)