Приложение 2. Акт о получении травмы при обращении со шприцами инъекционными однократного применения

АКТ

о получении травмы при обращении со шприцами

инъекционными однократного применения

1. Дата составления ___________________________________________________

2. Место составления __________________________________________________

3. Комиссия в составе (3-х человек): Ф.И.О.

Заведующий отделением (дежурный врач) _________________________________

Старшая медицинская сестра ____________________________________________

Специалист по охране труда ____________________________________________

4. Ф.И.О., должность, стаж работы по специальности сотрудника

учреждения, получившего травму ____________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Локализация и характер повреждения _________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Дата, время травмы, описание ситуации ______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Данные об использовании средств индивидуальной защиты, о соблюдении

правил техники безопасности _______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Подписи с указанием должностей и фамилий ___________________________

Настоящий акт хранится не менее 3-х лет

___________________________________________________________________________