Приложение № 2
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
от 15.04.2010 № 240н
Код формы по ОКУД		
Код стационарного учреждения по ОКПО		
Медицинская документация
Учетная форма № 030-Д/с/09-10
Утверждена Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 15.04.2010 № 240н
Карта диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях
детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
1.		№		
	(наименование стационарного учреждения)			
1.1.	Прежнее наименование (в случае его изменения):		
1.2.	Ведомственная принадлежность: органы здравоохранения, образования, соцзащиты (нужное подчеркнуть)
1.3.	Профиль:		
1.4.	Адрес:		
2.	Фамилия, имя, отчество:		
3.	Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть)	
4.	Дата рождения:		
5.	Страховой полис: серия		№		. Страховая	
компания:		
6.	Категория учета в тяжелой жизненной ситуации:		
7.	Дата поступления в учреждение постоянного пребывания:		
8.	Выбыл: опека, попечительство, усыновление, приемная семья, выбыл по возрасту, умер, другое (нужное подчеркнуть).
8.1.	Дата выбытия:		
9.	Отсутствует на момент проведения диспансеризации: на учебе, в бегах, в санатории, другое (нужное подчеркнуть).
10.	Дата обследования:		
11.	
(наименование государственного или муниципального учреждения здравоохранения,
проводившего диспансеризацию)
12.	Оценка физического развития:
12.1.	Для детей 0 – 4 лет: масса (кг)		; рост (см)		; окружность	
головы (см)		.	
12.2.	Для детей 5 – 17 лет включительно: масса (кг)		; рост (см)		;	
нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост – нужное подчеркнуть).
13.	Оценка психического развития (состояния):
13.1.	Для детей 0 – 4 лет:	познавательная функция (возраст развития)		; моторная	
функция (возраст развития)		; эмоциональная и социальная (контакт	
с окружающим миром) функции (возраст развития)		; предречевое и речевое	
развитие (возраст развития)		.	
13.2.	Для детей 5 – 17 лет:
13.2.1.	Психомоторная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).
13.2.2.	Интеллект: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).
13.2.3.	Эмоционально-вегетативная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).
14.	Оценка полового развития (с 10 лет):
14.1.	Половая формула мальчика: Р		Ах		Fa		.	
14.2.	Половая формула девочки: Р		Ма		Ах		Ме		;	
характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев)		;	
	Menses (характеристика): регулярные, нерегулярные, обильные, скудные (нужное подчеркнуть).
15.	Состояние здоровья до проведения настоящего диспансерного обследования:
15.1.	Практически здоров.
15.1.1.	Диагноз		(код по МКБ 10):	
15.1.2.	Дообследование (по результатам прошлой диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если “да”: выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
15.1.3.	Лечение (по результатам прошлой диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если “да”: выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
15.2.	Диагноз		(код по МКБ 10):	
15.2.1.	Дообследование (по результатам прошлой диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если “да”: выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
15.*
16.	Состояние здоровья по результатам проведения настоящего диспансерного обследования:
16.1.	Практически здоров.
16.2.	Диагноз		(код по МКБ 10):	
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание; б) диагноз предварительный или уточненный; в) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые (нужное подчеркнуть).
16.2.1.	Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием: нет; да: в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре автономного округа, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
16.2.2.	Оказаны высокотехнологичные виды медицинской помощи (далее – ВМП) по итогам диспансеризации предыдущего года: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.2.3.	Рекомендации по дальнейшему лечению: нет; да: в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре автономного округа, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
16.2.4.	ВМП рекомендованы: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.2.5.	Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза: на окружном уровне, областном/краевом/республиканском уровне, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).
16.3.	Диагноз		(код по МКБ 10):	
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание; б) диагноз предварительный или уточненный; в) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые (нужное подчеркнуть).
16.3.1.	Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием: нет; да: в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре автономного округа, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
16.3.2.	Оказаны ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.3.3.	Рекомендации по дальнейшему лечению: нет; да: в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре автономного округа, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
16.3.4.	ВМП рекомендованы: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.3.5.	Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза: на окружном уровне, на областном/краевом/республиканском уровне, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).
16.*
17.	Инвалидность: с рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть);
установлена впервые (дата)		; дата последнего	
освидетельствования		.	
18.	Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности:
(некоторые инфекционные и паразитарные, из них: туберкулез, сифилис, ВИЧ; новообразования; болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, в том числе СПИД; болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: сахарный диабет; психические расстройства и расстройства поведения, в том числе умственная отсталость; болезни нервной системы, из них: церебральный паралич, другие паралитические синдромы; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни органов дыхания, из них: астма, астматический статус; болезни органов пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; болезни мочеполовой системы; отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде; врожденные аномалии, из них: аномалии нервной системы, аномалии системы кровообращения, аномалии опорно-двигательного аппарата; последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин) (нужное подчеркнуть).
19.	Виды нарушений в состоянии здоровья:
умственные;
другие психологические;
языковые и речевые;
слуховые и вестибулярные;
зрительные;
висцеральные и метаболические расстройства питания;
двигательные;
уродующие;
общие и генерализованные (нужное подчеркнуть).
20.	Индивидуальная программа реабилитации:
дата назначения:		;	
выполнение: полностью, частично, начато, не выполнена (нужное подчеркнуть).
21.	Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).
22.	Проведение профилактических прививок (нужное подчеркнуть):
привит по возрасту;
не привит по медицинским показаниям: полностью, частично;
не привит по другим причинам: полностью, частично;
нуждается в проведении вакцинации/ревакцинации: БЦЖ – V, R1, R2.
Полиомиелит – V1, V2, V3,
R1, R2, R3.
АКДС – V1, V2, V3. 
АДСМ.
АДМ.
Корь – V; R.
Эпидемический паротит – V; R.
Краснуха – V; R.
Гепатит В – V1, V2, V3.
23.	Потребность в медико-педагогической коррекции: не нуждается, нуждается (нужное подчеркнуть).
24.	Потребность в медико-социальной коррекции: не нуждается, нуждается (нужное подчеркнуть).
25.	Даты осмотров врачей:
педиатра		;	
невролога		;	
офтальмолога		;	
детского хирурга		;	
оториноларинголога		;	
акушера-гинеколога		;	
стоматолога детского		;	
ортопеда-травматолога (детского хирурга)		;	
психиатра (с 3-х лет)		;	
детского уролога-андролога (с 5 лет)		;	
эндокринолога детского (с 5 лет)		.	
26.	Даты исследований:
лабораторные исследования:	общий анализ крови		;	
	общий анализ мочи		;	
УЗИ:	тазобедренных суставов		;	
	сердца		;	
	почек		;	
	печени и желчного пузыря		;	
ЭКГ		.	

Врач-педиатр				
	(подпись)		(Ф.И.О.)