Приложение № 1
к Приказу ФТС России
от 20.04.2010 № 800
Начальнику		регистрационный №		/		от		г.	
	(наименование уполномоченного таможенного органа)		(заполняется таможенным органом)		
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРИОБРЕТЕНИИ АКЦИЗНЫХ МАРОК

(полное наименование импортера, идентификационный номер налогоплательщика (ИНН),

код ОКПО, юридический адрес, банковские реквизиты)
для реализации внешнеторгового договора №		от		г. с иностранной	
организацией  
(указывается название организации, страна и город, где она зарегистрирована)
на поставку табачной продукции, происходящей и ввозимой с территории

	, просит продать акцизные марки:
(указывается страна происхождения)
	в кол-ве		штук на сумму		рублей;	
(вид табачной продукции)						
	в кол-ве		штук на сумму		рублей;	
(вид табачной продукции)						

на общую сумму		рублей.	
(сумма прописью)
Акцизные марки необходимы для маркировки табачной продукции, указанной в приложении к данному заявлению, которая будет доставлена до места нахождения таможенного органа назначения.
Лицензионный договор на право использования товарного знака №		от		г.	
Денежные средства на покупку акцизных марок внесены на счет Федерального казначейства платежным

документом №		от		в сумме		
(сумма цифрами и прописью)

Руководитель организации				
	(фамилия, инициалы)		(подпись)	

М.П. организации	Главный бухгалтер				
		(фамилия, инициалы)		(подпись)	
Отметка уполномоченного таможенного органа о поступлении денежных средств за марки