Приложение № 8
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения и социального развития
от 01.03.2010 № 1490-Пр/10
(образец заполнения)
Акт
проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий по техническому обслуживанию медицинской техники
(за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя)

(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
город			город		
“		”		20		г.	“		”		20		г.	
	ч		мин.		ч		мин.	
Место, дата и время начала мероприятия	Место, дата и время окончания мероприятия
Комиссией Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в составе:  

на основании приказа Росздравнадзора от “		”		20		г. №		
проведена проверка юридического лица (индивидуального предпринимателя) по адресам мест осуществления лицензируемого вида деятельности (см. пп. 1.4 п. 1).
При проверке со стороны соискателя лицензии присутствовали  

(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
В процессе проверки было установлено:
1. Сведения о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе).
1.1. Полное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:

1.2. Учредительные документы (для юридического лица) или документ, удостоверяющий личность (для индивидуального предпринимателя):

1.3. Местонахождение (для юридического лица) или адрес места жительства (для индивидуального предпринимателя) и телефон:

1.4. Адреса и телефоны мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

1.5. Ф.И.О. руководителя организации; документ, подтверждающий его полномочия:

1.6. Данные свидетельства о государственной регистрации (номер, серия, дата выдачи, кем и когда зарегистрировано, ОГРН):  

1.7. Данные свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц о юридическом лице, зарегистрированном до 1 июля 2002 (номер, серия, дата выдачи, кем и когда зарегистрировано, ОГРН):  

1.8. Данные свидетельства о внесении в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи об индивидуальном предпринимателе, зарегистрированном до 01.01.2004 (номер, серия, дата выдачи, кем и когда зарегистрировано, ОГРН):

1.9. Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе (номер, серия, кем и когда выдано, адрес, ИНН):  

1.10. Действующая лицензия (№, сроки действия, кем выдана):

1.11. Перечень видов медицинской техники:

2. Соблюдение соискателем лицензии требований нормативной, технической и эксплуатационной документации на обслуживание медицинской техники.
2.1. Документация:
- нормативная (№, наименование)  

- техническая (№, наименование)  

- эксплутационная (№, наименование)  

2.2. Документы по контролю качества комплектующих изделий и запасных частей:  

3. Наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, помещений, оборудования и средств измерений, необходимых для осуществления технического обслуживания и соответствующих требованиям к их поверке, предусмотренным статьей 13 Федерального закона от 26 июня 2008 г. № 102-ФЗ “Об обеспечении единства измерений”.
3.1. Помещения:
- площадь ремонтного участка  

- места хранения комплектующих изделий и запасных частей  

- оборудованные рабочие места  

3.2. Документы, подтверждающие право собственности или иное законное основание использования зданий, помещений (наименование, №, срок действия):
- свидетельство о государственной регистрации права  

- договор аренды нежилого помещения  

- договор субаренды нежилого помещения  

3.3. Оборудование, необходимое для осуществления технического обслуживания медицинской техники:
- технологическое (наименование, заводской №) (если имеется)  

- испытательное (наименование, заводской №) (если имеется)  

- средства измерений (наименование, заводской №)  

3.4. Документы, свидетельствующие о поверке средств измерений в соответствии с требованиями статей 13 и 17 Федерального закона от 26 июня 2008 г. № 102-ФЗ “Об обеспечении единства измерений” (№, срок действия):

3.5. Документы, подтверждающие право собственности или иное законное основание использования оборудования:
- выписка из основных средств (дата, инвентарные №)  

- договор аренды оборудования (№, срок действия)  

- кассовые и товарные чеки, товарные накладные и счета-фактуры на приобретение оборудования (№, дата)  

3.6. Акты проведенных ранее проверок санитарно-эпидемиологической, противопожарной служб (№, дата)  

4. Наличие у соискателя лицензии специалистов, ответственных за техническое обслуживание медицинской техники, имеющих высшее или среднее профессиональное (техническое) образование, стаж работы по соответствующей специальности не менее 3 лет и повышение квалификации не реже одного раза в 5 лет в соответствии с видами обслуживаемой медицинской техники.
4.1. Численность сотрудников (общее количество)  

4.2. Количество сотрудников, занятых в процессе технического обслуживания  

4.3. Наличие функционально-должностных инструкций да/нет  

4.4. Специалисты, ответственные за техническое обслуживание медицинской техники:
- Ф.И.О.  

- должность  

- приказ о назначении ответственным за техническое обслуживание (№, дата):  

- документ о высшем или среднем профессиональном (техническом) образовании (№, дата, кем выдан, квалификация):  

- стаж работы по соответствующей специальности (количество полных лет, № трудовой книжки):

- документы, подтверждающие повышение квалификации (№ и дата, кем и когда выдан, виды медицинской техники):  

- квалификационную группу допуска к проведению опасных и специальных видов работ для осуществления технического обслуживания соответствующих видов медицинской техники
(№, срок действия документа, подтверждающего допуск; группа допуска; наименование работ):

5. Результаты мероприятия по контролю.

а также определены лица, на которых возлагается ответственность за совершение этих нарушений:

Приложение		на 		листах.	
По результатам проверки составлен протокол об административном правонарушении

от		№		, даны предписания от		№		
об устранении выявленных нарушений.
В журнале учета мероприятий по контролю об указанной проверке сделана запись

№		от		/журнал учета мероприятий по контролю отсутствует/журнал	
учета мероприятий по контролю оформлен с нарушениями требований, предусмотренных Федеральным законом от 26 декабря 2008 года № 294-ФЗ “О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при проведении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля”.
При проведении проверки присутствовали,
с актом ознакомлены (отказались
от ознакомления с актом проверки)
со стороны соискателя лицензии:		Проверка соблюдения возможности выполнения лицензионных требований
и условий по техническому обслуживанию медицинской техники осуществлена комиссией:	
Руководитель предприятия		Председатель комиссии:	
(Уполномоченное лицо)			
		(должность, Ф.И.О.)	

(должность, Ф.И.О.)			
			
(подпись)	М.П.		(подпись)	

Представители:		Члены комиссии:	
			
(должность, Ф.И.О.)		(должность, Ф.И.О.)	
			
(подпись)		(подпись)	

(должность, Ф.И.О.)		(должность, Ф.И.О.)	
			
(подпись)		(подпись)	

(должность, Ф.И.О.)		(должность, Ф.И.О.)	
			
(подпись)		(подпись)	

Акт составлен в двух экземплярах, один вручен представителю  
(должность, Ф.И.О.)
	, другой приобщен к делу
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
№		от		.	
(обязательно для заполнения при проверке соискателя)
Город		“		”		20		г.	

	ч		мин.	

место, дата и время составления акта