Приложение № 1
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения и социального развития
от 01.03.2010 № 1490-Пр/10
(образец заполнения)
Акт
проверки возможности выполнения соискателем лицензии 
лицензионных требований и условий для осуществления
медицинской деятельности
г.		с “		”		20		г.	

	ч		мин.	

по “		”		20		г.	

	ч		мин.	
Комиссией в составе (уполномоченным должностным лицом):

(наименование лицензирующего органа)
	,

действующей на основании приказа  

(наименование лицензирующего органа)
от “		”		20		г. №		, осуществлена проверка возможности выполнения	
лицензионных требований и условий для осуществления медицинской деятельности, регламентированных Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30 “Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности”:

(полное наименование соискателя лицензии)

юридический адрес:  

контактный телефон:  

по адресам мест осуществления деятельности:  

При проверке со стороны  
(полное наименование соискателя лицензии)

присутствовали:  

Заявляемый перечень работ и услуг по адресу осуществления медицинской деятельности:

В результате проверки установлено:
1. Наличие учредительных и регистрационных документов (проверка соответствия сведений из единого государственного реестра юридических лиц постановке на учет в налоговом органе, постановке на учет в государственном органе статистики)
ОГРН (ГРН)  

ИНН  

ОКПО  

Учредительные документы:  

2. Наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании соответствующих помещений, зданий, необходимых для выполнения работ (услуг), соответствующих установленным к ним требованиям (проверка пп. “а” п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
2.1. Основание пользования помещениями (свидетельство о регистрации права собственности, договор аренды, договор ссуды или иные документы, подтверждающие законное право пользования помещениями, оформленные в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации):  

2.2. Наличие необходимых помещений для выполнения заявляемых работ (услуг) врачебные, диагностические, процедурные кабинеты, палаты, операционные и иные кабинеты:

2.3. Наличие действующего санитарно-эпидемиологического заключения на объект деятельности соискателя лицензии:  

3. Наличие соответствующего материально-технического оснащения, принадлежащего соискателю лицензии на праве собственности или ином законном основании, включая оборудование, медицинскую технику, транспорт, необходимые для выполнения работ (услуг), соответствующие установленным к ним требованиям (проверка пп. “а” п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):  

4. Наличие у соискателя лицензии – руководителя или заместителя руководителя юридического лица либо у руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности, – высшего (среднего – в случае выполнения работ и услуг по доврачебной помощи) профессионального медицинского образования, послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет (проверка пп. “б”, “в” п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
4.1. Наличие приказа (решения собрания учредителей) о назначении на должность руководителя юридического лица либо руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности:  

4.2. Наличие диплома о медицинском образовании, документов о послевузовском (интернатура или ординатура) или дополнительном медицинском образовании (в соответствии с рекомендациями нормативных документов федерального органа исполнительной власти в сфере здравоохранения и социального развития):  

4.3. Наличие стажа работы по специальности не менее 5 лет (в соответствии с записями в трудовой книжке):  

5. Наличие в штате соискателя лицензии или привлечение им на ином законном основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг), имеющих высшее или среднее профессиональное (медицинское) образование и сертификат специалиста, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ и услуг (проверка пп. “г” п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):
5.1. Наличие диплома о медицинском образовании, документов о послевузовском (интернатура или ординатура) или дополнительном медицинском образовании (в соответствии с рекомендациями нормативных документов федерального органа исполнительной власти в сфере здравоохранения и социального развития):  

5.2. Наличие стажа работы по специальности не менее 5 лет (в соответствии с записями в трудовой книжке):  

6. Повышение квалификации специалистов, осуществляющих работы и услуги, не реже одного раза в 5 лет. Наличие специалистов, не прошедших повышение квалификации (проверка пп. “д” п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):  

7. Наличие в штате соискателя лицензии специалистов, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или наличие у лицензиата договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление данных работ (услуг) (проверка пп. “к” п. 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30):  

Выводы:
В результате проведенной проверки возможности выполнения  

(наименование лицензирующего органа)
лицензионных требований и условий установлено:
соответствие/несоответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям и условиям в части (в случае несоответствия указываются пункты настоящего акта и работы и услуги):

Проверка возможности выполнения лицензионных требований и условий для осуществления медицинской деятельности осуществлена:
			
(должность, Ф.И.О.)		(подпись)	
			
(должность, Ф.И.О.)		(подпись)	
			
(должность, Ф.И.О.)		(подпись)	
В журнале учета контрольно-надзирательных мероприятий сделана запись

№		от		(журнал учета мероприятий по контролю отсутствует).	
Со стороны  
(наименование соискателя лицензии)
с актом проверки ознакомлены/отказались:
			
(должность, Ф.И.О.)		(подпись)	
			
(должность, Ф.И.О.)		(подпись)	
ПРИЛОЖЕНИЕ:
1.  

2.  

3.  

4.  

5.