I. Резюме акта проверки

┌──────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐

│Наименование, юридический │ │

│адрес предприятия, ИНН, ОГРН, │ │

│тел./факс. │ │

│Адрес(а) мест осуществления │ │

│лицензируемой деятельности, │ │

│тел./факс │ │

├──────────────────────────────┼─────────────────────┬────────────────────┤

│Виды производственных операций│производство активных│ │

│ │фармацевтических │ │

│ │субстанций │ │

│ ├─────────────────────┼────────────────────┤

│ │производство готовых │ │

│ │лекарственных средств│ │

│ ├─────────────────────┼────────────────────┤

│ │производство │ │

│ │промежуточных или │ │

│ │нерасфасованных │ │

│ │лекарственных средств│ │

│ ├─────────────────────┼────────────────────┤

│ │фасовка и упаковка │ │

│ ├─────────────────────┼────────────────────┤

│ │производство по │ │

│ │контракту │ │

│ ├─────────────────────┼────────────────────┤

│ │Другое │ │

├──────────────────────────────┼─────────────────────┴────────────────────┤

│Дата(ы) проведения проверки │ │

├──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│Председатель комиссии │ │

├──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│Члены комиссии/эксперты │ │

├──────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│Причина проведения проверки │ │

└──────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘