Приложение № 1
к Порядку направления граждан Российской Федерации в федеральные государственные учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Федерального медико-биологического агентства, для оказания специализированной медицинской помощи, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 16.04.2010 № 243н
Форма
Талон на оказание специализированной медицинской помощи

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения, структурного подразделения ФМБА России, Минздравсоцразвития России)
ЗАЯВКА №		
(заполняется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации
в сфере здравоохранения, ФМБА России, структурным подразделением
Минздравсоцразвития России)
в медицинское учреждение  

СНИЛС		Дата									

1.	Код категории льготы				2.	Номер страхового полиса ОМС																								

3. Ф.И.О.		
4. Пол: 1 – муж.; 2 – жен.		5. Дата рождения										
6. Документ, удостоверяющий личность
(название, серия и номер):		
7. Адрес регистрации по месту жительства:		
8. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1 - дошкольник: 1.1 – организован,
1.2 – неорганизован; 2 – учащийся; 3 – работающий; 4 – неработающий;
5 – пенсионер; 6 – военнослужащий, код		7 – член семьи военнослужащего; 8 - БОМЖ	
9. Инвалидность: 1 – I гр., 2 – II гр., 3 – III гр., 4 – установлена впервые в жизни,
5 – степень инвалидности -		, 6 – ребенок-инвалид, 7 – инвалид с детства;	
8 - снята
10. Заключение органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения, ФМБА России, структурного подразделения Минздравсоцразвития России
(диагноз)		Код по МКБ-10		
11. 1 – нуждается в медицинской помощи; 2 – в т.ч. повторно по рекомендации ФГУ
12. Характер заболевания: 1 - острое		2 - хроническое		

Решение №		
заполняется Комиссией ФГУ
13. Дата рассмотрения		номер протокола Комиссии ФГУ		
14. Решение комиссии ФГУ

1 – показана госпитализация		2 – не показана госпитализация		

15. Дата госпитализации в ФГУ